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一、常見的醫(yī)保基金違規(guī)行為有哪些？ ‖ 醫(yī)療機構(gòu)篇

違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查行為：

1. 在單次住院中，非必要重復(fù)進行血型、血脂、腫瘤標(biāo)志物等檢驗項目。

2. 對同一部位同時收取中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療、中藥熏藥治療費用。

3. 非康復(fù)類住院患者，收取康復(fù)評定費用，如收取“日常生活能力評定”費用。  

4. 經(jīng)衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的其它過度醫(yī)療行為。

違反物價規(guī)定重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費行為：

1. 護理費、床位費應(yīng)按計入不計出的辦法計算，超住院天數(shù)收取床位費、護理費。

2. 超住院時長收取“氧氣吸入”費用，且每日收取“氧氣吸入”費用超65元封頂線。

3. 開展重癥監(jiān)護或特級護理時，另行收取各專項護理費。

4. 開展靜脈輸液時，收取包含內(nèi)容，如：一次性輸液器、一次性使用配藥注射器等材料費。

5. 使用留置針開展靜脈輸液時，另行收取“靜脈穿刺置管術(shù)”、“動靜脈置管護理”費用。

6. 使用復(fù)方氨基酸、脂溶性維生素等單獨輸注時，收取“靜脈高營養(yǎng)治療”費用。

7. 收取吸痰護理費時，重復(fù)收取“機械輔助排痰”費用。

8. 護理費含測量患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征監(jiān)測，重復(fù)收取體溫、脈搏、血壓、呼吸等測量費用。

9. 開展“心臟彩色多普勒超聲”檢查時，另行收取“普通心臟M型超聲檢查”“普通二維超聲心動圖”費用。

10. 開展“床旁B超檢查”時，重復(fù)收取“B超常規(guī)檢查”費用。

11. 開展同一超聲檢查項目時，同時收取“彩色膠片報告”和“計算機圖文報告”費用。

12. 開展同一超聲檢查項目時，同時收取“計算機圖文報告”和“彩色打印照片”費用。

13. 開展普通彩色多普勒超聲檢查，應(yīng)按“部位”計價收費，不得按臟器個數(shù)、每根血管等計價收費；開展四肢血管彩色多普勒超聲檢查，應(yīng)按“每肢體”計價收費，不得按每根血管等分解收費。

14. 除頸部血管彩色多普勒超聲（包括頸動脈、頸靜脈、椎動脈、鎖骨下動脈）外，彩色多普勒超聲特殊檢查按每根血管收費。

15. 開展“ABO血型鑒定（卡式法）”檢查時，同時收取“RHD血型鑒定”費用。

16. 開展“全身麻醉”，重復(fù)收取“氣管插管術(shù)” “特殊方法氣管插管術(shù)”費用。

17. 進行“心電監(jiān)測”，同時間段內(nèi)收取“動態(tài)血壓監(jiān)測”費用。

18. 開展經(jīng)血管介入治療，重復(fù)收取局部浸潤麻醉、穿刺、注射、置管等費用。

19. 開展經(jīng)內(nèi)鏡治療，重復(fù)收取內(nèi)鏡檢查費用。

20. 開展經(jīng)口或鼻的一次消化內(nèi)鏡檢查，按鼻內(nèi)鏡、喉鏡、氣管鏡等多個檢查收費。

21. 手術(shù)治療項目名稱為“經(jīng)XX鏡XX術(shù)”的，重復(fù)收取“微創(chuàng)手術(shù)加收”和各種腔鏡加收費用。

22. 開展各類探查術(shù)，僅適用于術(shù)前診斷不明確或手術(shù)中無法完成原定手術(shù)而中斷的手術(shù)，不得與其他手術(shù)項目同時收費。

23. 開展低頻、中頻脈沖電治療、中醫(yī)定向透藥療法，應(yīng)按“每部位”收費，按電極貼片數(shù)量計算重復(fù)收費。

24. 將同一肢體的一個氣壓治療過程分解為多個部位收費。

25. 手術(shù)項目內(nèi)涵中所含的常規(guī)器械和低值醫(yī)用消耗品重復(fù)計費（如，一次性無菌巾、注射器、沖洗鹽水、一般縫線、敷料等）。

26. “麻醉中監(jiān)測”含呼氣末二氧化碳測定,重復(fù)收取“二氧化碳反應(yīng)曲線”費用。

27. 經(jīng)價格主管部門認(rèn)定的其他違規(guī)收費行為。

串換藥品、藥用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施行為：

1. 開展普通較大標(biāo)本病理檢查與診斷時，串換為“全器官大切片病理檢查與診斷”收費。

2. 開展藥物基因檢測時，串換為病理檢查項目“印跡雜交技術(shù)”“原位雜交技術(shù)”等收費。

3. 開展疼痛護理評估，串換按照“疼痛綜合評定”收費。

4. 開展健康教育宣教，串換按照“引導(dǎo)式教育訓(xùn)練”收費。

5. 將不能收費的項目串換按照“特殊材料”進行收費。（如：一次性層流罩、一次性產(chǎn)包、一次性使用敷料包、護理包、磁帶打印腕帶、備皮包、標(biāo)本袋、醫(yī)用無菌保護套、護理墊、鈣石灰、一次性滅菌手套、顯微鏡套、減壓貼、婦科材料費、手術(shù)用沖洗器、一次性使用骨科手術(shù)包、一次性使用外科手術(shù)包、一次性釘匣等）。

6. 開展鼻飼注食、注藥時，串換為“腸內(nèi)高營養(yǎng)治療”收費。

7. 開展血清白蛋白測定、葡萄糖測定、鉀測定、鈉測定等濕化學(xué)法檢驗時,串換為干化學(xué)法收費。

8. 開展紅光照射、藍光照射等"可見光治療",串換為“激光療法”收費。

9. 術(shù)后使用的“鎮(zhèn)痛裝置”（丙類），串換按照“全自動注藥泵”（乙類）收費。

將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算：

1. 藥品超醫(yī)保支付限定：

（1）注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工傷使用，超醫(yī)保支付使用醫(yī)?；饒箐N。

（2）注射用頭孢硫脒限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者，超醫(yī)保支付使用醫(yī)保基金報銷。

（3）注射用雷貝拉唑鈉限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者，超醫(yī)保支付使用醫(yī)保基金報銷。

（4）注射用甲鈷胺限維生素B12缺乏的巨幼紅細(xì)胞性貧血且有禁食醫(yī)囑或因吞咽困難等，無法使用甲鈷胺口服制劑的患者，超醫(yī)保支付使用醫(yī)保基金報銷。

2. 診療項目超范圍收費：

（1）非傳染病患者收取"一次性止血帶"費用。

（2）小兒靜脈輸液指學(xué)齡前（6周歲以內(nèi)）兒童，超過6周歲兒童收取該項目費用。

（3）無氣性壞疽、破傷風(fēng)、艾滋病等特殊傳染病，收取“特殊疾病護理”。

誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目：

1. 醫(yī)生在明知實際診治的病人為兒童情況下，仍開具成人處方，使用成人醫(yī)保卡給兒童就醫(yī)、購藥行為。

2. 醫(yī)院在蠟療機損壞期間，仍虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，收取病人“蠟療”費用。

3. CT檢查時未進行血管、膽囊、CTVE、心腦、骨三維成象，而收取“CT成象”費用。

二、有人向你借醫(yī)保憑證，能借嗎？

1. 醫(yī)療保障憑證可以外借嗎？

答：醫(yī)療保障憑證只限本人就醫(yī)、購藥使用。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的，屬欺詐騙保行為，將由醫(yī)保部門責(zé)令退回違規(guī)基金，暫停一定期限的醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并處罰款。

2. 醫(yī)療保障憑證在定點零售藥店可購買哪些產(chǎn)品？

答：參保人員可使用個人賬戶資金在醫(yī)保定點零售藥店結(jié)算購買藥品（準(zhǔn)字號藥品、中藥飲片）。定點零售藥店為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品屬于騙保行為，將被追究法律責(zé)任。

3. 重復(fù)參保能享受雙重報銷待遇嗎？

答：重復(fù)參保指在同一時間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。參保人員不能重復(fù)參保，患病時更不能重復(fù)享受醫(yī)保報銷。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，造成醫(yī)療保障基金損失的，還將被處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

4. 哪些費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？

答：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的。比如，參保人員因交通事故等存在第三方責(zé)任人產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬于“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)”的情形，醫(yī)保不予報銷。